ページの先頭へ

当院へお越しの方へ

治験へのご参加をお考えの方へ

統一書式及び各種様式のダウンロード

ファイル名をクリックしてダウンロードしてください。

  • アイコンはファイルの種類を示します。
  • wordファイルWordファイル
  • excelファイルExcelファイル
  • PDFファイルPDFファイル
統一書式(治験・製造販売後臨床試験)
企業主導治験
  • 書式1 履歴書
  • 書式2 治験分担医師・治験協力者 リスト
  • 書式3 治験依頼書
  • 書式4 治験審査依頼書
  • 書式5 治験審査結果通知書
  • 書式6 治験実施計画書等修正報告書
  • 書式8 緊急の危険を回避するための治験実施計画書からの逸脱に関する報告書
  • 書式9 緊急の危険を回避するための治験実施計画書からの逸脱に関する通知書
  • 書式10 治験に関する変更申請書
  • 書式11 治験実施状況報告書
  • 書式12-1 重篤な有害事象に関する報告書(治験・医薬品)
  • 書式13-1 有害事象に関する報告書(製造販売後臨床試験・医薬品)
  • 書式14 重篤な有害事象及び不具合に関する報告書(治験・医療機器)
  • 書式15 有害事象及び不具合に関する報告書(製造販売後臨床試験・医療機器)
  • 書式16 安全性情報等に関する報告書
  • 書式17 治験終了(中止・中断)報告書
  • 書式18 開発の中止等に関する報告書
  • 書式19 書式19 重篤な有害事象及び不具合に関する報告書(再生医療等治験)
  • 書式20 重篤な有害事象及び不具合に関する報告書(再生医療等製品製造販売後臨床試験)
  • 詳細記載用書式 詳細記載用書式
  • 様式1-1 受託研究(治験・製造販売後臨床試験)契約書(2者契約用)
  • 様式1-4 契約内容変更に関する覚書 (2者契約)
  • 様式1-5 契約内容変更に関する覚書 (3者契約)
  • 参考書式1 治験に関する指示・決定通知書
  • 参考書式2 直接閲覧実施連絡票
  • 参考書式3 治験審査委員会の選定について
  • 参考書式5 治験分担医師氏名リスト
ひな形(治験)
調査様式・ひな形
  • 調査様式1 研究委託申込書(製造販売後調査)
  • 調査様式2 製造販売後調査審査依頼書
  • 調査様式3 製造販売後調査審査結果通知書
  • 調査様式4 製造販売後調査に関する指示・決定通知書
  • 調査様式5-1 製造販売後調査契約変更要望書(依頼者→院長)
  • 調査様式5-2 製造販売後調査契約変更要望書(院長→依頼者)
  • 調査様式6 製造販売後調査実施状況報告書
  • 調査様式7 製造販売後調査終了(中止・中断)報告書
  • 調査様式8  製造販売後調査終了(中止・中断)に関する通知書
  • 調査様式9-1  (その他)契約書
  • 調査様式9-2  契約内容変更に関する覚書
  • ひな形A-1  経費算出表 製造販売後調査用(特定使用成績調査)
  • ひな形A-2  経費算出表 製造販売後調査用(使用実績調査)
  • ひな形A-3  経費算出表 製造販売後調査用(副作用報告)
  •   

お問い合わせ先

独立行政法人国立病院機構 水戸医療センター 治験管理室

電話 : 029-240-7711
FAX : 029-240-7839(直通)
治験担当者 : 吉野 ・ 米澤 ・ 渡辺 ・ 鈴木